TRAUMA PERDARAHAN

TRAUMA PERDARAHAN
(PERDARAHAN UTERI DISFUNGSI)

A. Trauma perdarahan
Trauma perdarahan atau perdarahan rahim disfungsional merupakan perdarahan rahim abnormal tanpa penyebab organik (gangguan organ).
Perdarahan uterus disfungsi adalah perdarahan uterus abnormal pada wanita yang terjadi pada masa antara menarche dan menopause yang tidak berhubungan dengan :
• Obat-obatan
• Kelainan darah
• Penyakit sistemik
• Trauma
• Keganasan
• Kehamilan


Seorang wanita dapat mengalami perdarahan rahim yang abnormal, kejadian ini berkaitan dengan pekerjaan, masalah di rumah tangga, dan kehidupan seksual. Perdarahan rahim abnormal diantaranya adalah :
a. Amenorea yaitu kondisi lebih dari 6 bulan tanpa menstruasi pada wanita non-menopause
b. Hipermenorea yaitu > 7 hari perdarahan menstruasi
c. Menometroragia yaitu menstruasi yang banyak dan memanjang pada siklus yang biasa
d. Menoragia yaitu perdarahan yang terjadi > 80ml pada siklus biasa
e. Metroragia yaitu perdarahan iregular yang terjadi diantara 2 waktu menstruasi
f. Bercak di tengah siklus (midcycle spotting) yaitu bercak yang terjadi sesaat sebelum ovulasi, yang biasanya disebabkan oleh penurunan estrogen
g. Oligomenorea yaitu siklus menstruasi > 35 hari, biasanya disebabkan oleh memanjangnya fase folikular
h. Polimenorea yaitu siklus menstruasi < 21 hari, dapat disebabkan gangguan fase luteal
i. Perdarahan pasca sanggama yaitu dapat terjadi karena luka di permukaan
j. Perdarahan postmenopause yaitu perdarahan yang terjadi pada wanita menopuse > 1 tahun setelah siklus terakhir
Perdarahan abnormal rahim biasanya muncul 5-10 tahun sebelum menopause atau setelah menarche (menstruasi pertama kali). Perdarahan rahim disfungsional terjadi pada 5% wanita dengan siklus menstruasi, dimana 80% kasusnya merupakan menoragia yang paling banyak disebabkan oleh anemia karena kekurangan zat besi.
Penyebabnya bisa keturunan (contohnya penyakit von Willebrand) atau didapat (misalnya akibat obat-obat tertentu). Interaksi antara hipotalamus, hipofisis anterior, ovarium (indung telur), dan lapisan endometrium di rahim menciptakan sebuah siklus menstruasi. Disfungsi atau gangguan di dalam salah satu sistem ini dapat menyebabkan anovulasi (tidak terdapatnya sel telur) atau perdarahan abnormal. Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 2-8 hari adalah waktu keluarnya darah haid yang berkisar 20-60 ml per hari, dengan rata-rata 40ml/hari dan perdarahan terbanyak berlangsung pada 2 hari pertama.
Perdarahan rahim abnormal umumnya disebabkan oleh hormon eksogen (dari luar), sedangkan perdarahan rahim disfungsional disebabkan oleh gangguan hormonal endogen (dari dalam). Kelainan hormonal adalah penyebab terserig perdarahan rahim disfungsional.
Perdarahan uterus abnormal hampir selalu disebabkan oleh gangguan poros hormonal hipotalamus- hipofisis – ovarium
Perdarahan pada umumnya berasal dari endometrium stadioum proliferatif.
Pada sebagian besar kasus, PUD berkaitan dengan :
• Siklus ovarium yang anovulasi atau ologiovulasi ( misal pada PCOS)
• Tingkat kadar estrogen yang tidak sebanding dengan kadar progesteron

B. Tanda dan Gejala
Perdarahan rahim abnormal yang terjadi bermacam-macam, seperti yang disebutkan di
atas. Sebaiknya seorang wanita menyebutkan karakteristik dari perdarahan yang terjadi pada petugas kesehatan. Dimulai dari waktu terjadinya, untuk menentukan apakah ini perdarahan menstruasi atau di luar siklus mentruasi; jumlahnya, yang dapat digambarkan dari bekuan darah yang terjadi (menandakan jumlah perdarahan yang banyak), frekuensi penggunaan pembalut dalam sehari, bercak pada pakaian dalam, dan tanda-tanda anemia.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dapat berupa pemeriksaan panggul dan kemaluan menggunakan alat yang disebut spekulum yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya trauma atau benda asing. Pemeriksaan pap smear dan perut-panggul juga perlu

C. Pola perdarahan uterus disfugsi
1. POLIMENOREA yaitu frekuensi haid yang abnormal yang berlangsung setiap < 24 hari
2. MENORAGIA yaitu Haid yang berlebihan dan berkepanjangan ( > 80 ml dan berlangsung > 7 hari ) namun dengan siklus yang normal
3. METRORAGI yaitu Episode perdarahan yang tidak beraturan
4. MENOMETRORAGIA yaitu Perdarahan uterus yang tidak teratur dan jumlah berlebihan
Sebagian besar kejadian PUD terjadi pada masa sekitar menarche (usia 11 – 14 tahun ) atau sekitar menopause (usia 45 – 50 tahun).
Pada masa perimenopause , perdarahan uterus anovulasi seringkali disebabkan oleh menurunnya kapasitas ovarium. Pada masa remaja, perdarahan anovulasi sering disebabkan oleh kegagalan sistem hipotalamus – hipofisis untuk merespon mekanisme umpan balik positif dari estrogen.
Pada siklus yang anovulasi, kadar prostaglandine dalam endometrium non-sekresi rendah sehingga periode haid tidak berlangsung secara efisien. Siklus anovulasi (kadar estrogen tidak diimbangi dengan kadar progesteron yang memadai) yang berulang akan menyebabkan hiperplasia atau karsinoma endometrium.
Perdarahan uterus disfungsional baik yang bersifat anovulasi maupun yang ovulasi (jarang) dapat terjadi pada masa reproduksi. Ini merupakan diagnosa per eklusionum yang dibuat bilamana penyebab lain sudah dapat disingkirkan.
Perdarahan uterus disfungsional yang anovulatoir adalah gangguan pada poros hipotalamus-hipofise-ovarium yang mengakibatkan terjadinya perdarahan uterus yang tidak teratur, ber kepanjangan dan dengan jumlah darah haid yang banyak. Dapat terjadi segera setelah menarche bila poros hipotalamus-hipofisis-ovarium belum matang atau dapat terjadi pada masa perimenopause dimana menurunnya kadar estrogen menyebabkan tidak adanya rangsangan terjadinya agar dapat terjadi ovulasi. Stimulasi estrogen yang tidak diimbangi oleh progesteron dapat menyebabkan terjadinya proliferasi endometrium dan hiperplasia. Dengan tidak adanya progesteron yang diperlukan untuk stabilisasi dan diferensiasi endometrium maka selaput mukosa akan rapuh dan luruh secara tidak teratur.
Perdarahan uterus disfungsional yang ovulatoir dapat berupa polimenorea, oligomenorea, bercak perdarahan pada pertengahan siklus dan menoragia. Polimenorea diperkirakan terjadi akibat disfungsi fase luteal sehingga siklus berlangsung lebih pendek (kurang dari 21 hari) , sementara itu oligomenroea adalah disfungsi fase folikuler yang memanjang sehingga siklus berlangsung lebih panjang (lebih dari 35 hari). Bercak perdarahan pada pertengahan siklus haid terjadi sebelum ovulasi disebabkan oleh kadar estrogen yang menurun. sMenoragia adalah perdarahan haid yang berlebihan (lebih dari 80 ml per siklus) dan hal ini dapat disebabkan oleh gangguan hemostasis endometrium.

D. MACAM-MACAM PERDARAHAN
 Perdarahan menstruasi yang sangat berat (menorrhagia)
Menorrhagia adalah perdarahan menstruasi yang lebih besar dari 5 sendok makan per bulan. Kondisi ini terjadi pada kira-kira 10% dari wanita-wanita. Pola yang paling umum dari menorrhagia adalah perdarahan yang berlebihan yang terjadi pada siklus-siklus menstruasi yang teratur dan dengan ovulasi yang normal.
Ada beberapa sebab-sebab yang penting bahwa menorrhagia harus dievaluasi oleh seorang dokter. Pertama, menorrhagia dapat menyebabkan kesusahan (distress) emosional yang substansiil (besar) seorang wanita dan gejala-gejala fisik, seperti kekejangan yang berat. Kedua, kehilangan darah dapat begitu parah/berat sehingga ia menyebabkan suatu jumlah darah yang rendahnya begitu membahayakan (anemia), yang dapat menjurus pada komplikasi-komplikasi medis dan gejala-gejala seperti kepeningan dan pingsan. Ketiga, dapat terjadi penyebab-penyebab yang berbahaya dari menorrhagia yang memerlukan perawatan yang lebih darurat.
Penyebab-penyebab yang tidak berbahaya (bukan bersifat kanker) dari menorrhagia termasuk:
• uterine fibroids (tumor-tumor jinak dari jaringan otot halus),
• endometrial polyps (pertumbuhan-pertumbuhan kecil yang jinak yang menonjol masuk kedalam kandungan),
• adenomyosis,
• intrauterine devices (IUD),
• fungsi tiroid yang dibawah aktif (hypothyroidism),
• suatu kelainan autoimun yang disebut systemic lupus erythematosus ,
• kelainan-kelainan pembekuan darah seperti kelainan-kelainan perdarahan yang diturunkan/diwariskan,
• obat-obat tertentu, terutama yang mengganggu pembekuan darah.
Walaupun tidak umum, menorrhagia dapat menjadi suatu tanda dari kanker endometrial. Kondisi yang berpotensial sebelum kanker yang dikenal sebagai endometrial hyperplasia dapat juga berakibat pada perdarahan vagina abnormal. Situasi ini adalah lebih sering pada wanita-wanita yang berumur lebih dari 40 tahun.
Meskipun ada banyak penyebab-penyebab dari menorrhagia, pada kebanyakan wanita-wanita, penyebab spesifik dari menorrhagia tidak ditemukan bahkan setelah evaluasi medis sepenuhnya. Wanita-wanita ini dikatakan mempunyai disfungsi perdarahan kandungan. Meskipun tidak ada penyebab spesifik dari perdarahan vagina abnormal ditemukan pada wanita-wanita dengan disfungsi perdarahan kandungan, ada perawatan-perawatan yang tersedia untuk mengurangi keparahan dari kondisi.
 Perdarahan vagina yang tidak teratur; periode-periode menstruasi yang terlalu seringkali (polymenorrhea)
Periode-periode menstruasi yang seringnya secara abnormal (polymenorrhea) dapat disebabkan oleh penyakit-penyakit tertentu yang ditularkan secara seksual atau sexually transmitted diseases (STDs) (seperti chlamydia atau gonorrhea) yang menyebabkan peradangan pada kandungan(uterus). Kondisi ini disebut penyakit peradangan pelvis. Endometriosis adalah kondisi dari penyebab yang tidak diketahui yang dapat menjurus pada nyeri pelvis dan polymenorrhea. Adakalanya, penyebab dari polymenorrhea tidak jelas, pada kasus mana wanitanya dikatakan mempunyai disfungsi perdarahan kandungan.
 Periode-periode menstruasi pada interval-interval yang tidak teratur (metrorrhagia)
Periode-periode menstruasi yang tidak teratur (metrorrhagia) dapat disebabkan oleh pertumbuhan-pertumbuhan jinak di leher rahim (cervix), seperti polip-polip leher rahim. Penyebab dari pertumbuhan-pertumbuhan ini biasanya tidak diketahui. Metrorrhagia dapat juga disebabkan oleh infeksi-infeksi dari kandungan (endometritis) dan penggunaan dari pil-pil pencegah kehamilan (oral contraceptives). Adakalanya setelah evaluasi, seorang dokter wanita mungkin menentukan bahwa metrorrhagia-nya tidak mempunyai penyebab yang dapat diidentifikasikan dan bahwa evaluasi yang lebih jauh tidak perlu pada saat itu.
Perimenopause adalah periode waktu yang mendekati transisi menopause. Ia seringkali dikarakteristikan oleh siklus-siklus menstruasi yang tidak teratur, termasuk periode-periode menstruasi pada interval-interval yang tidak teratur dan variasi-variasi pada jumlah dari aliran darah. Ketidakaturan-ketidakaturan menstruasi mungkin mendahului timbulnya menopause yang sebenarnya (didefinisikan sebagai ketidakhadiran dari periode-periode untuk satu tahun) oleh beberapa tahun.
 Jumlah atau durasi yang berkurang dari aliran menstruasi (hypomenorrhea)
Suatu fungsi tiroid yang terlalu aktif (hyperthyroidism) atau penyakit-penyakit ginjal tertentu dapat kedua-duanya menyebabkan hypomenorrhea. Pil-pil mulut pencegah kehamilan dapat juga menyebabkan hypomenorrhea. Adalah penting untuk wanita-wanita untuk mengetahui bahwa periode-periode menstruasi yang lebih ringan, lebih singkat, atau bahkan ketidakhadiran sebagai akibat dari meminum pil-pil pencegah kehamilan tidak mengindikasikan bahwa efek-efek pencegahan kehamilan dari pil-pil pencegah kehamilan adalah tidak cukup. Sebenarnya, banyak wanita-wanita menghargai "efek-efek sampingan" ini dari obat-obat oral pencegah kehamilan.
 Perdarahan diantara periode-periode menstruasi (intermenstrual bleeding)
Wanita-wanita yang berovulasi secara normal dapat mengalami perdarahan ringan (adakalanya dirujuk sebagai "spotting") diantara periode-peiode menstruasi. Metode-metode pengontrolan kelahiran secara hormon begitu juga penggunaan IUD untuk kontrasepsi mungkin adakalanya menjurus pada perdarahan yang ringan diantara periode-periode. Stres kejiwaan, obat-obat tertentu seperti obat-obat anticoagulant, dan fluktuasi-fluktuasi pada tingkat-tingkat hormon mungkin semuanya adalah penyebab-penyebab perdarahan rigan diantara periode-periode. Kondisi-kondoisi lain yang menyebabkan perdarahan menstruasi abnormal, atau perdarahan pada wanita-wanita yang tidak berovulasi secara teratur (lihat dibawah) dapat juga adalah penyebab dari intermenstrual bleeding.

E. Pemeriksaan menunjang
Pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah serta pemeriksaan kehamilan diperlukan pada kasus ini. Pemeriksaan lain tergantung dari usia, status ovulasi, risiko PMS (Penyakit Menular Seksual), dan risiko penyakit lain. Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal adalah pemeriksaan non-invasif dan membantu dalam mendeteksi kelainan pada rahim, seperti polip, atau mengukur ketebalan endomentrium. Pemeriksaan ini dapat dilanjutkan dengan histeroskopi (memasukkan teropong dalam rahim) atau biopsi endometrium (mengambil sedikit jaringan endometrium) bila diperlukan
Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosa PUD :
a. Pemeriksaan laboratorium :
1. Darah Lengkap
2. Hitung trombosit
3. Serum Iron dan Iron – binding globulin
4. Prothromibin dan partial prothrombine time
5. Bleeding tine
6. hCG urine
7. Fungsi tiroid
8. Progesteron serum
9. Fungsi hepar
10. Kadar prolaktin
11. Kadar FSH
b. Prosedur diagnostik :
1. Sitologi servik ( papaniculoau smear )
2. Biopsi endometrium
3. Ultrasonografi panggul
4.Histeroskopi

F. Terapy
Tujuan terapi adalah mengontrol perdarahan, mencegah perdarahan berulang, mencegah komplikasi, mengembalikan kekurangan zat besi dalam tubuh, dan menjaga kesuburan. Tatalaksana awal dari perdarahan akut adalah pemulihan kondisi hemodinamik dari ibu. Pemberian estrogen dosis tinggi adalah tatalaksana yang sering dilakukan. Regimen estrogen tersebut efektif di dalam menghentikan episode perdarahan. Bagaimanapun juga penyebab perdarahan harus dicari dan dihentikan. Apabila pasien memiliki kontraindikasi untuk terapi estrogen, maka penggunaan progesteron dianjurkan.
Untuk perdarahan disfungsional yang berlangsung dalam jangka waktu lama, terapi yang diberikan tergantung dari status ovulasi pasien, usia, risiko kesehatan, dan pilihan kontrasepsi. Kontrasepsi oral kombinasi dapat digunakan untuk terapinya. Pasien yang menerima terapi hormonal sebaiknya dievaluasi 3 bulan setelah terapi diberikan , dan kemudian 6 bulan untuk reevaluasi efek yang terjadi. Terapi operasi dapat disarankan untuk kasus yang resisten terhadap terapi obat-obatan.
Penatalaksanaan
• Penatalaksanaan hormonal
• Perdarahan berat pada masa menarche dan perimenopause seringkali memerlukan estrogen dosis tinggi ( kadang-kadang diberikan intravena)
• Perdarahan yang ringan : estrogen dosis rendah per oral yang diikuti atau disertai dengan progestin, bila perdarahan masih belum berhenti perlu dilakukan D & C
• PUD seringkali memerlukan terapi dengan estrogen siklis 25 hari dan pada hari ke 10 – 15 dilanjutkan dengan pemberian progestin
• Pemberian progestin secara siklis digunakan pada pasien usia muda yang diperkirakan sudah memiliki kadar estroen endogen cukup untuk melakukan sensitisasi reseptor progesteron
• Pada pasien yang lebih ‘tua’ yang tidak memberikan respon terhadap obat secara memadai dan tidak menghendaki kehamilan lagi dapat dilakukan tindakan radikal yang permanen:
o Ablasi endometrium
o Histerektomi

G. PENCEGAHAN
Pasien disarankan untuk menjaga kondisi kesehatan mereka, mengurangi merokok, kokain, amfetamin, sehingga dapat meminimalisasi risiko untuk perdarahan abnormal dan kanker.


DAFTAR PUSTAKA
Bayer SR, DeCherney AH. Clinical manifestations and treatment of dysfunctional uterine bleeding. JAMA. Apr 14 1993;269(14):1823-8.
Herbst A, Mishell D, Stenchever M. Abnormal uterine bleeding. In: Comprehensive Gynecology. 2nd ed. Mosby-Year Book; 1992:1083-1097.
James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, Edlund M, Federici AB, Halimeh S, et al. Von Willebrand disease and other bleeding disorders in women: Consensus on diagnosis and management from an international expert panel. Am J Obstet Gynecol. May 28 2009;
Johnson CA. Making sense of dysfunctional uterine bleeding. Am Fam Physician. Jul 1991;44(1):149-57
Physician's Desk Reference. 50th ed. Medical Economics Books; 1996.
Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Complications of pregnancy. In: William's Obstetrics. 19th ed. McGraw-Hill Professional Publishing; 1993:819-820.
Rosenfeld JA. Treatment of menorrhagia due to dysfunctional uterine bleeding. Am Fam Physician. Jan 1996;53(1):165-72.
Seamen C, Slovis C. Abnormal vaginal bleeding in the nonpregnant patient. Emerg Med Rep. 1996;17:219-226.